Приложение к Постановлению от 23.09.2011 г № 10/116-5 Порядок

                                  АКТ <*>
          погашения неиспользованных открепительных удостоверений
           для голосования на выборах __________________________
                                        (наименование выборов)
           _____________________________________________________
                         ________________________
                              (дата выборов)
_______________________________________      ______________________________
 (наименование избирательной комиссии)               (часы, минуты)
                                                    "__" ________ 201_ года
    Мы, нижеподписавшиеся члены ___________________________________________
                                   (наименование избирательной комиссии)
    _______________________________________________________________________
_________________________________, погасили _______________________________
       (фамилии, инициалы)                     (число цифрами и прописью)
___________________________________________________
открепительных удостоверений для голосования на выборах
___________________________________________________________________________
                          (наименование выборов)
за номерами ______________________________________________________________.
                              (номера с N ____ по N ____)
Члены
_______________________________________ ___________ _______________________
 (наименование избирательной комиссии)   (подпись)    (фамилия, инициалы)
                                        ___________ _______________________
                                         (подпись)    (фамилия, инициалы)
                МП
                                        ___________ _______________________
                                         (подпись)    (фамилия, инициалы)
--------------------------------

<*> Настоящий акт имеют право подписать лица, присутствующие (на основании ст. 30 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации") при погашении открепительных удостоверений.