Приложение к Постановлению от 23.09.2011 г № 10/116-5 Порядок

                                    АКТ
                             об утрате бланков
               открепительных удостоверений для голосования
               на выборах _________________________________
                                (наименование выборов)
                                                   "__" _________ 201_ года
                      Настоящим Актом подтверждается:
1. В ______________________________________________________________________
                   (наименование избирательной комиссии)
"__" ____________________ 201_ года выявлен факт утраты открепительного(ых)
удостоверения(ий) N ______________________________________________________.
                               (указать номер или номера)
2. Факт утраты открепительного(ых) удостоверения(ий) выявлен при  следующих
обстоятельствах:
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________.
              (описать обстоятельства выявления факта утраты)
    Председатель ________________________
                      (наименование
    _____________________________________ ___________ _____________________
            избирательной комиссии)        (подпись)   (фамилия, инициалы)
    МП
    Секретарь ___________________________
                    (наименование
    _____________________________________ ___________ _____________________
            избирательной комиссии)        (подпись)   (фамилия, инициалы)