Приложение к Постановлению от 23.09.2011 г № 10/116-5 Порядок

           _____________________________________________________
                          (наименование выборов)
                   "____" __________________ 201___ года
                                                         лист N __
                                                       всего листов ___ <1>
                                 СВЕДЕНИЯ
                     об открепительных удостоверениях
                     на избирательном участке N ______
___________________________________________________________________________
     (наименование муниципального района, городского округа, субъекта
                           Российской Федерации)

Открепительные удостоверения, полученные участковой комиссией из территориальной избирательной комиссии

Открепительные удостоверения, выданные избирателям до дня голосования в участковой избирательной комиссии

Открепительные удостоверения, погашенные участковой избирательной комиссией

Открепительные удостоверения, утраченные участковой избирательной комиссией

1

2

3

4

Количество:

Номера:

Открепительные удостоверения, по которым проголосовали избиратели

5

Количество:

Номера:                    Номера:                   Номера:

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐    ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Примечание. Количество клеток в строке для записи цифр номера открепительного удостоверения устанавливается ЦИК РМ в зависимости от количества знаков в единой нумерации открепительных удостоверений. --------------------------------

<1> Если данные сведения представляются на нескольких листах, каждый

лист заверяется подписями председателя, секретаря и печатью участковой комиссии, при этом данные в графе "Количество" заполняются только на первом листе.

<2> Значение в столбце 1 равно сумме значений в столбцах 2, 3 и 4.

<3> Если открепительные удостоверения, указываемые в данном столбце,

имеют последовательные порядковые номера, возможна запись следующего вида:

"с (N...) по (N...)".

Председатель участковой избирательной комиссии _____________ _______________________ (подпись) (фамилия, инициалы) М.П. Секретарь участковой избирательной комиссии _____________ _______________________ (подпись) (фамилия, инициалы) Сведения составлены "__" __________ 201_ года{/pre}