Приложение к Постановлению от 26.09.2011 г № 530 Административный регламент

Прошу принять в лагерь дневного пребывания на ________ смену моего сына (дочь):

Фамилия (ребенка) _________________________________________________________
Имя, отчество ______________ ______________________________________________
Год, месяц, число рождения ________________________________________________
Образовательное учреждение _____________________________ класс ____________
Сведения о родителях:
Отец: Ф.И.О. ______________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Телефон домашний _________________ служебный ______________________________
Мать: Ф.И.О. ______________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Телефон домашний _________________ служебный ______________________________
С Уставом учреждения и нормативными актами ознакомлен(а) и согласен(а).
Подпись                          Дата заполнения "___" ____________ 20__ г.
Дата ____________________                          подпись ________________