Приложение к Постановлению от 30.09.2011 г № 11/126-5 Рекомендация

                                      В участковую избирательную комиссию
                                      избирательного участка N ______
                                      от _________________________________,
                                         (фамилия, имя, отчество)
                                      проживающего по адресу ______________
                                      _____________________________________
                                             (адрес места жительства)
                               Заявление <*>
    Прошу включить меня  в  список  избирателей  на  избирательном  участке
    N ___ (______________________________________________________________),
                    (наименование субъекта Российской Федерации)
    образованном по месту моего временного пребывания в ___________________
    _______________________________________________________________________
     (больнице, санатории, доме отдыха, ином месте временного пребывания)
    для проведения голосования и подсчета голосов  избирателей  на  выборах
депутатов Государственного  Собрания  Республики  Мордовия  пятого  созыва.
Открепительное удостоверение мною не получено.
    __________                                          ___________________
      (дата)                                                 (подпись)
--------------------------------

<*> Составляется находящимися в местах временного пребывания избирателями, не имевшими возможности получить открепительное удостоверение.