Приложение к Постановлению от 30.09.2011 г № 11/126-5 Рекомендация

                                 В территориальную (участковую)
                                 избирательную комиссию
                                 от ______________________________________,
                                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
                                 проживающего по адресу ___________________
                                 __________________________________________
                                           (адрес места жительства)
                               Заявление <*>
    В связи с тем,  что  на  выборах  депутатов  Государственного  Собрания
Республики Мордовия созыва я не имею возможности прибыть в день голосования
в помещение для голосования избирательного участка, где я включен в  список
избирателей, по причине
    ______________________________________________________________________,
                              (указать причину)
    прошу выдать мне открепительное удостоверение.
    __________                                          ___________________
      (дата)                                                 (подпись)
--------------------------------

<*> Составляется гражданином, получающим открепительное удостоверение лично.