Приложение к Постановлению от 30.09.2011 г № 11/126-5 Рекомендация

                                 В территориальную (участковую)
                                 избирательную комиссию
                                 от ______________________________________,
                                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
                                 проживающего по адресу ___________________
                                 __________________________________________
                                          (адрес места жительства)
                               Заявление <*>
    В связи с тем,  что  на  выборах  депутатов  Государственного  Собрания
Республики Мордовия пятого созыва я не  имею  возможности  прибыть  в  день
голосования в помещение  для  голосования  избирательного  участка,  где  я
включен в список избирателей, по причине
    ______________________________________________________________________,
                              (указать причину)
    прошу выдать моему представителю ______________________________________
                                            (фамилия, имя отчество)
    открепительное удостоверение. Доверенность на получение открепительного
    удостоверения прилагаю.
    __________                                          ___________________
      (дата)                                                 (подпись)
--------------------------------

<*> Составляется гражданином, получающим открепительное удостоверение через своего представителя.