Приложение к Постановлению от 30.09.2011 г № 11/126-5 Рекомендация

                             Доверенность <*>
                на получение открепительного удостоверения
    _______________________________________________________________________
     (полный адрес места оформления доверенности или номер воинской части)
    _______________________________________________________________________
    Дата оформления доверенности _______________________________ 20___ года
                          (прописью число, месяц)
    Я, ___________________________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество, год рождения)
    постоянно проживающий по адресу ______________________________________,
    уполномочиваю _________________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество, год рождения)
    _______________________________________________________________________
     (документ, удостоверяющий личность, серия, номер, когда и кем выдан)
    _______________________________________________________________________
    получить в соответствующей территориальной  (участковой)  избирательной
комиссии открепительное удостоверение для голосования на выборах  депутатов
Государственного Собрания Республики Мордовия  пятого  созыва  по  причине,
указанной мной в заявлении (прилагается).
    Подпись ____________________
                (доверитель)
    Доверенность составлена и подписана в присутствии лица, удостоверившего
доверенность.
___________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного должностного лица
администрации стационарного лечебно-профилактического учреждения; командира
    (начальника) воинской части, соединения, учреждения или заведения;
   уполномоченного должностного лица администрации учреждения содержания
     под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений;
   уполномоченного должностного лица администрации учреждения социальной
     защиты или руководителя соответствующего органа социальной защиты
                                населения)
    Доверенность выдана сроком до ___ без права передоверия.
    Личность   гражданина,   оформившего   доверенность,   по    документам
установлена.
    МП                 Подпись ____________
--------------------------------
<*> Если доверенность удостоверяется нотариусом, ее форма может быть иной.