Приложение к Постановлению от 04.10.2011 г № 656 Административный регламент

Населенный пункт ________________________________ "___" _________ ______ г.
                   (город, поселок, село и др.)
Комиссия в составе: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
проверила жилищные условия гр. ____________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
____________, проживающего в доме N ________ корпус N ________ кв. N ______
ул. ______________________________________, и установила следующее:
1. Занимаемое жилое помещение в доме ______________________________________
                                    (форма собственности)
состоит из ________ комнат жилой площадью _____________________ кв. метров.
Размер каждой комнаты _________________________________________ кв. метров.
Комнаты ________________________ на ______ этаже в __________ этажном доме.
        (изолированные, смежные)
Дом _______________________________________________________________________
            (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)
Комнаты __________________________________________________________________.
                            (сухие, сырые, светлые, темные)
Квартира _________________________________________________________________.
(отдельная, коммунальная, общежитие)
2. Благоустройство дома (жилого помещения):
___________________________________________________________________________
                 (водопровод, канализация, вода, отопление
___________________________________________________________________________
               (центральное, печное), ванная, лифт, телефон)
3. ________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)

наниматель жилого помещения, член жилищно-строительного кооператива,
собственник дома (нужное подчеркнуть).
4.На данной площади проживают:

Фамилия, Имя, Отчество	Год рождения	Родственные отношения	С какого времени проживает в данном населенном пункте	Дата и вид (постоянная, временная) регистрации в жилом помещении	Место работы, должность
1	2	3	4	5	6

5. Дополнительные данные о семье заявителя: _______________________________
                                                    (семья инвалида
___________________________________________________________________________
          Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего,
___________________________________________________________________________
                          молодая семья, и т.д.)
6. Заключение комиссии ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Начальник жилищно-эксплуатационной организации ____________________________
                                                        (подпись)
Подпись заявителя ______________