Приложение к Постановлению от 04.10.2011 г № 656 Административный регламент

                                  Главе Администрации Ичалковского
                                  муниципального района Республики Мордовия
                                  гражданина(ки) __________________________
                                         (фамилия, имя, отчество полностью)
                                  проживающего(ей) по адресу:
                                  _________________________________________
                                  _________________________________________
                                               телефон ____________________
                                 Заявление
    Прошу принять  меня  на  учет,  в  качестве  нуждающегося  в  улучшении
жилищных условий по категории _____________________________________________
    с составом семьи _____ человек(а):
    1. Супруг(а) _______________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество, год рождения, подпись)
    зарегистрирован по адресу:
    ____________________________________________________________
    Дети:
    2. _________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество, год рождения)
    3. _________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество, год рождения)
    4. _________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество, год рождения)
    5. _________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество, год рождения)
    Предусмотренная  действующим   законодательством   ответственность   за
достоверность предоставленных сведений возлагается на заявителя.
    Ознакомлен: ________________________
                       (подпись)
    Личность заявителя удостоверена:
    Паспорт серия _______________ N ___________________
    Выдан ______________________________________________________
    Дата выдачи ________________________________________________
    Дата подачи заявления "___" ________ 20__ г. _______________
                                                    (подпись)
                Подпись лица, принявшего заявление с приложением документов
                                           ________________________________