Приложение к Постановлению от 04.10.2011 г № 660 Административный регламент
Заявление принято
"___" _____________ _____ г. Запись акта об установлении отцовства
регистрационный N ____________ N ____________
______________________________ "___" _____________ _____ г.
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа ______________________________
____________________________________________
от _________________________________________
фамилия, имя, отчество отца
и __________________________________________
фамилия, имя, отчество материЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(совместное заявление отца и матери
ребенка, не состоящих между собой в браке
на момент рождения ребенка)
Я, ________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество отца
признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
__________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество ребенка
родившегося "___" _____________ _____ г.
___________________________________________________________________________
место рождения ребенка
У _________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
Я, ________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
мать ребенка _____________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество ребенка
подтверждаю, что _________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество отца
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.Сообщаем о себе следующие сведения.
отец | мать | ||
1. | Фамилия, имя, отчество | ||
2. | Дата рождения | "__" ______________ г. | "__" ______________ г. |
3. | Место рождения | ||
4. | Гражданство | ||
5. | Национальность (графа заполняется по желанию заявителя) | ||
6. | Место жительства | ||
7. | Документ, удостоверяющий личность | ______________________ наименование документа серия ______ N _______ ______________________ наименование органа, выдавшего документ "__" ______________ г. | ______________________ наименование документа серия ______ N _______ ______________________ наименование органа, выдавшего документ "__" ______________ г. |
8. | Реквизиты записи акта о заключении брака (графа заполняется в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка) | запись акта о заключении брака N __________ от "__" ______________ г. _____________________________________________ наименование органа ЗАГСа | |
Просим произвести государственную регистрацию установления отцовства с указанием ребенку:
фамилии _____________________________________________________________
имени _______________________________________________________________
отчества ____________________________________________________________
и внесением вышеуказанных сведений об отце.
Место государственной регистрации рождения ребенка ________________________
___________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "__" ______________ г., а/з N __________
_____________________________ _____________________________
подпись отца подпись матери
Я, _______________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия
родившийся "__" ______________ г., согласен на установление отцовства. <1>
"__" ______________ г. ___________________________________
подпись
--------------------------------<1> Заполняется в случае если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.