Приложение к Постановлению от 04.10.2011 г № 659 Административный регламент

                                        В отдел ЗАГСа _____________________
                                        ___________________________________
                                        от ________________________________
                                        фамилия, имя, отчество усыновителей
                                                   (усыновителя)
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)

    Просим  (прошу)  произвести  государственную  регистрацию   усыновления
(удочерения) ребенка
___________________________________________________________________________
            фамилия, имя, отчество (до усыновления (удочерения)
родившегося "___" ___________ г. в ________________________________________
___________________________________________________________________________
                              место рождения
на основании решения суда _________________________________________________
                                          наименование суда
___________________________________________________________________________
об установлении усыновления (удочерения) ребенка от "___" ______________ г.

Сообщаем (сообщаю) следующие сведения об усыновителях (усыновителе).

		он	она
1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Дата рождения	"___" ________ ____ г.	"___" ________ ____ г.
3.	Место рождения
4.	Гражданство
5.	Национальность (графа заполняется по желанию усыновителей (усыновителя)
6.	Место жительства
7.	Документ, удостоверяющий личность	______________________ наименование документа серия _____ N ________ ______________________ наименование органа, выдавшего документ "___" ________ ____ г.	______________________ наименование документа серия _____ N ________ ______________________ наименование органа, выдавшего документ "___" ________ ____ г.
8.	Реквизиты записи акта о заключении брака	запись акта о заключении брака N _______ от "___" ___________ ______ г. _____________________________________________ наименование органа ЗАГСа

Просим (прошу) записать/не записывать (нужное подчеркнуть) усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка.
Копию решения суда об установлении усыновления (удочерения) прилагаем (прилагаю).

____________________________________   ____________________________________
                он                                      она
                    подписи усыновителей (усыновителя)

"___" ___________ ______ г.