Приложение к Постановлению от 04.10.2011 г № 657 Административный регламент
Заявление принято Запись акта о перемене имени
"____" ___________ _______ г. N ________
регистрационный N _______________ от "____" __________ ____ г.
_________________________________
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа ____________________________
__________________________________________
от _______________________________________
фамилия, имя, отчество лица,
желающего переменить имя
__________________________________________
телефон (домашний, служебный)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
Прошу переменить мне:
фамилию на ________________________________________________________________
собственно имя на _________________________________________________________
отчество на _______________________________________________________________Сообщаю о себе следующие сведения.
1. | Фамилия, собственно имя, отчество | |
2. | Дата рождения | "___" ____________ _____ г. |
3. | Место рождения | |
4. | Реквизиты записи акта о рождении | запись акта о рождении N _____ от "__" _________ ____ г. ___________________________________ наименование органа ЗАГСа |
5. | Гражданство | |
6. | Национальность (графа заполняется по желанию заявителя) | |
7. | Семейное положение (состоит или не состоит в браке, вдов(а), разведен(а) | ___________________________________ запись акта о _____________________ N ____ от "___" ___________ ____ г. ___________________________________ наименование органа ЗАГСа |
8. | Сведения о детях, не достигших совершеннолетия (фамилия, имя, отчество, дата рождения) | 1. ________________________________ фамилия, имя, отчество "___" ____________________ ____ г. дата рождения запись акта о рождении N ________ от "______" ____________ _______ г. ___________________________________ наименование органа ЗАГСа 2. ________________________________ фамилия, имя, отчество 3. ________________________________ фамилия, имя, отчество |
9. | Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества | |
10. | Место жительства | |
11. | Документ, удостоверяющий личность | ___________________________________ наименование документа серия _________ N _________________ ___________________________________ наименование органа, выдавшего документ "____" _______________ ______ г. |
К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"____" ______________ _______ г. ______________________________________
подпись лица, желающего переменить имя