N п/п | Оттиск печати (штампа) | Наименование печати (штампа) | Дата получения печати (штампа) от изготовителя | Предприятие изготовитель, дата и N сопроводительного документа | Кому выдана (должность, подразделение) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Роспись работника | Дата возврата печати | Роспись работника | Дата уничтожения печати | Дата, номер акта |
7 | 8 | 9 | 10 | 11 |