Приложение к Закону от 29.01.2004 г № 19-З
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения
референдума Республики Мордовия по вопросу (вопросам) ____________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Инициативная группа зарегистрирована решением Центральной
избирательной комиссии Республики Мордовия
от "___" _________________ г. N _______.
Регистрационное свидетельство N _______ выдано "___" _________ г.
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год
рождения
(в возрасте
18 лет число и
месяц
рождения) |
Адрес
места
жительства |
Серия и
номер
паспорта
или
заменяющего
его
документа |
Дата
внесения
подписи |
Подпись |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: __________________________________
(собственноручно указанные
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения и
__________________________________________________________________
номер паспорта или заменяющего его документа (с указанием
__________________________________________________________________
наименования или кода выдавшего его органа) лица, собиравшего
__________________________________________________________________
подписи, его подпись и дата внесения)
__________________________________________________________________
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
референдума ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, его собственноручная
__________________________________________________________________
подпись и дата ее внесения)
__________________________________________________________________