Приложение к Приказу от 22.12.2011 г № 125

201_ год                    СПЕЦИАЛЬНОЕ
РАЗРЕШЕНИЕ N

на перевозку крупногабаритного
и (или) тяжеловесного груза по дорогам
общего пользования регионального
или межмуниципального значения
Республики Мордовия

Вид перевозки (местная)

┌─────────────┐
Категориягруза:

┌────────┐                    ┌────────┐
поездоквпериодспо

по маршруту:

│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа):
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:
Наименование, адрес и телефон получателя груза:
Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
Параметры транспортного средства:
┌─────┐               ┌────┐
тягача      (полуприцепа)
т
вт.ч.:массатмассаприцепат

расстояние между осями │1     │2     │3     │4     │5     │6     │7     │
└──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┘

нагрузки на оси
1
2
3
4
5
6
7

┌────────────┐        ┌────────────┐
м
ширинамвысотам

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак):

│                                                                       │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Разрешение выдано:
Министерство строительства и архитектуры
Республики Мордовия

└────────────────────────────────────────────────────┘
(наименование организации)
_________________________
(должность)                           М.П.
__________________________ ____________________ "__" __________ 201_ г.
(фамилия, и., о.)          (подпись)

Особые условия движения:
Организации, согласовавшие перевозку (указать  организации,  с  которыми
орган, выдавший  разрешение,  согласовал  перевозку,  и  рекомендованный
согласователем режим движения):

│                                                                       │
│                                                                       │
│                                                                       │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
А. С  основными  положениями  и  требованиями  Инструкции  по  перевозке
крупногабаритных  и  тяжеловесных  грузов   автомобильным   транспортным
средством  по  дорогам  Российской  Федерации  и  настоящего  разрешения
ознакомились водитель(и) основного тягача ______________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
лицо, сопровождающее груз ______________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Б. Транспортное средство  осмотрено  представителем  перевозчика  груза,
который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил дорожного
движения и  Инструкции  по  перевозке  крупногабаритных  и  тяжеловесных
грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.
_________________________________
(должность)                           М.П.
__________________________ ____________________ "__" __________ 201_ г.
(фамилия, и., о.)           (подпись)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ
ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИНСПЕКЦИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ДОРОЖНОГО
ДВИЖЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

ПРОПУСК

Серия N

201_ год
ТЯГАЧ ____________________________        ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
(марка)                   РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ЗНАК
I квартал
II квартал
III квартал
IV квартал

┤
│

ПРИЦЕП ___________________________        ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
(марка)                   РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ЗНАК

Пропуск выдан │                                                        │
└────────────────────────────────────────────────────────┘

(наименование организации)
__________________________
(должность)                      М.П.
__________________________ ____________________ "__" __________ 201_ г.
(фамилия, и., о.)          (подпись)