Приложение к Приказу от 26.12.2011 г № 1023
В _______________________________________
(наименование органа прокуратуры)
от ______________________________________
(наименование органа государственного
контроля (надзора), муниципального
контроля с указанием
юридического адреса)ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании органом государственного
контроля (надзора), органом муниципального контроля
с органом прокуратуры проведения внеплановой
выездной проверки юридического лица,
индивидуального предпринимателя
1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г.
N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального
контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52,
ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки
в отношении _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный
номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия,
имя и (в случае если имеется) отчество, место жительства индивидуального
предпринимателя, государственный регистрационный номер записи
о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,
идентификационный номер налогоплательщика)
осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Основание проведения проверки: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г.
N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей при осуществлении государственного
контроля (надзора) и муниципального контроля")
3. Дата начала проведения проверки:
"___" _________ 20___ года.
4. Время начала проведения проверки:
"___" _________ 20___ года.
(указывается в случае если основанием проведения проверки является часть 12
статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав
юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении
государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")
Приложения: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
(копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя
руководителя органа государственного контроля (надзора),
органа муниципального контроля о проведении внеплановой
выездной проверки. Документы, содержащие сведения,
послужившие основанием для проведения
внеплановой проверки)
_____________________________ ______________ ______________________________
(наименование должностного (подпись) (фамилия, имя, отчество
лица) (в случае если имеется)
М.П.
Дата и время составления документа: _________________________