Приложение к Приказу от 30.12.2011 г № 1265

В Министерство здравоохранения Республики Мордовия
___________________________________________________________________________
             (указывается наименование органа по аккредитации)
на  предоставление  свидетельства  об  аккредитации  в  качестве  эксперта,
экспертной  организации  (нужное подчеркнуть),  привлекаемых  к  проведению
мероприятий по контролю при осуществлении _________________________________
___________________________________________________________________________
  (указываются сфера государственного контроля (надзора, и перечень видов
          деятельности (работ (услуг), выполняемых (оказываемых)
                  при проведении мероприятий по контролю)
1. От _____________________________________________________________________
    (указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая
        форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Место нахождения _______________________________________________________
и места осуществления деятельности ________________________________________
    (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
      деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной
                         почты юридического лица)
3. Основной государственный регистрационный номер записи о  государственной
регистрации юридического лица _____________________________________________
___________________________________________________________________________
     (указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение
           сведений о юридическом лице в Единый государственный
                          реестр юридических лиц)
4. Место жительства _______________________________________________________
 (указываются почтовый адрес места жительства гражданина, номера телефона,
         телефакса, адреса электронной почты, реквизиты документа,
                   удостоверяющего личность гражданина)
5. Идентификационный номер налогоплательщика ______________________________
            (указываются ИНН и реквизиты документа о постановке
                        на учет в налоговом органе)
6. Заявляемый срок действия свидетельства об аккредитации _________________
___________________________________________________________________________
7. К настоящему заявлению  прилагаются  следующие  документы  по  описи  от
"___" ____________ 20___ г. <*>
8. Заявление составлено "___" ____________ 20___ г.
_______________________   _______________________   _______________________
(наименование должности    (подпись руководителя      (инициалы, фамилия
     руководителя            юридического лица           руководителя
  юридического лица)         или представителя        юридического лица
                             юридического лица,       или представителя
                                гражданина)           юридического лица,
                                                          гражданина)
М.П.
--------------------------------
<*> Опись документов, представляемых в орган по аккредитации одновременно с заявлением (с указанием наименований документов, количества листов, даты составления описи и с подписью лица, составившего опись).