Приложение к Приказу от 30.12.2011 г № 1265

В Министерство здравоохранения Республики Мордовия на продление срока действия свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых Министерством здравоохранения Республики Мордовия к проведению мероприятий по контролю

1. От _____________________________________________________________________
       (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
           юридического лица, или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Место нахождения (жительства) __________________________________________
и места осуществления деятельности ________________________________________
___________________________________________________________________________
    (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
   деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)
3. Информация  о  свидетельстве  об   аккредитации   эксперта,   экспертной
организации _______________________________________________________________
         (регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
            (срок действия свидетельства об аккредитации (дата)
4. Запрашиваемый срок продления свидетельства об аккредитации _____________
___________________________________________________________________________
5. К настоящему заявлению прилагается копия свидетельства  об  аккредитации
на ______ л. в 1 экз.
6. Заявление составлено "___" ______________ 20____ г.
М.П.
_______________________   _______________________   _______________________
(наименование должности    (подпись руководителя      (инициалы, фамилия
     руководителя            юридического лица           руководителя
  юридического лица)         или представителя        юридического лица
                             юридического лица,       или представителя
                                гражданина)           юридического лица,
                                                          гражданина)