Приложение к Приказу от 23.01.2012 г № 18 Административный регламент
Министерство лесного, охотничьего хозяйства и природопользования республики мордовия
(место составления акта)
"___" ____________ 20__ г.
________________________ (дата составления акта)
__________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
Министерством лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Республики Мордовия юридического
лица, индивидуального предпринимателя
N ___
По адресу/адресам: ____________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена __________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__" ____ 20_ г. с _ час. _ мин. до _ час. _ мин. Продолжительность ___
"__" ____ 20_ г. с _ час. _ мин. до _ час. _ мин. Продолжительность ___
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или при
осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким
адресам)
Общая продолжительность проверки: _____________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(наименование органа государственного надзора)
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с
органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку: ________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае
привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций
указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности
экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов
свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,
выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: _______________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного
представителя юридического лица, уполномоченного представителя
индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя
саморегулируемой, организации (в случае проведения проверки члена
саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий
по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений
(нормативных правовых актов):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале
осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,
обязательным требованиям
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(с указанием положений (нормативных) правовых актов):
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
надзора,
(с указанием реквизитов выданных предписаний):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
нарушений не выявлено _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного надзора, внесена,
(заполняется при проведении выездной проверки):
______________________ ________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного
представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя, его
уполномоченного представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного надзора, отсутствует
(заполняется при проведении выездной проверки):
______________________ ______________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного
представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
Прилагаемые к акту документы: _________________________________________
_______________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
"___" _________ 20 ___ г.
_________________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)