Приложение к Постановлению от 02.02.2012 г № 58
Главе Администрации
Большеберезниковского муниципального
района _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на установку
рекламной конструкции
Адрес установки ___________________________________________________________
Тип конструкции ___________________________________________________________
Технологическая характеристика
Площадь ___________________________________________________________________
Высота опоры ______________________________________________________________
Внешний подсвет ___________________________________________________________
Внутренний подсвет ________________________________________________________
Без подсвета ______________________________________________________________
Количество элементов (призматрон, роллер, электронное табло) ______________
___________________________________________________________________________
Реквизиты заявителя
Наименование предприятия __________________________________________________
Ф.И.О. и должность руководителя ___________________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
Телефон ______________________________ Факс _______________________________
Реквизиты банка, наименование _____________________________________________
БИК _______________________________________________________________________
Расч. счет __________________ _____________________________________________
Кор. счет _________________________________________________________________
"__" ____________20__ г. ______________________ ______________________ М.П.
(подпись) (расшифровка подписи)
Кому: ________________________________
(наименование владельца
рекламной конструкции)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество - для граждан,
______________________________________
полное наименование организации -
для юридических лиц)
______________________________________
(почтовый индекс и адрес)
РАЗРЕШЕНИЕ
на установку и эксплуатацию рекламной конструкции
N __________
Администрация Большеберезниковского муниципального района
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти, осуществляющего
выдачу разрешения на установку рекламной конструкции)
___________________________________________________________________________
руководствуясь статьей 19 Федерального закона от 13 марта 2006 г. N 38-ФЗ
"О рекламе", разрешает установку и эксплуатацию рекламной конструкции:
___________________________________________________________________________
(тип рекламной конструкции)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Площадь информационного поля:
___________________________________________________________________________
(площадь информационного поля)
___________________________________________________________________________
(обязательные требования к рекламной конструкции)
расположенного по адресу:
___________________________________________________________________________
(место установки рекламной конструкции)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается собственник земельного участка, здания
или иного недвижимого имущества
___________________________________________________________________________
иной правообладатель здания или иного недвижимого имущества)
___________________________________________________________________________
Срок действия настоящего разрешения - ___________ лет
Глава Администрации
Большеберезниковского муниципального района
"___" ___________ 20__ г. __________________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)Адрес: 431750, Республика Мордовия, Большие Березники, ул. Московская, 25, admbber@rambler.ru, факс: (8-834-36) 2-30-79