Приложение к Постановлению от 09.02.2012 г № 72

                                     Директору ____________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     (Ф.И.О. заявителя) ___________________
                                     _____________________________________,
                                     проживающего(ей) по адресу: __________
                                     ______________________________________
                                     дом. тел. ____________________________
                                     сот. тел. ____________________________
                                     E-mail _______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу представить информацию о
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Приложения:
- копия свидетельства о рождении ребенка;
- копия документа, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации, гражданина иностранного государства, лица без гражданства;
- документ, подтверждающий статус законного представителя (для опекунов, усыновителей, или взявших ребенка в приемную семью

_______________/_____________________/           "___" ___________ 20___ г.
   (подпись)    (расшифровка подписи)