Приложение к Постановлению от 20.02.2012 г № 49 Порядок

(дата)

                                                       (место аварии)
Комиссия по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению
пожарной    безопасности    администрации    муниципального    образования,
утвержденная ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
      (правовой акт об утверждении, наименование, дата, N документа)
в составе:
председателя _____________________________________________________________,
                      (должность, фамилия, инициалы)
членов комиссии: _________________________________________________________,
                      (должность, фамилия, инициалы)
                 __________________________________________________________
                      (должность, фамилия, инициалы)
составила настоящий акт технического освидетельствования аварийного объекта
при обследовании места аварии, произошедшей на:
__________________________________________________________________________,
       (наименование объекта, его местонахождение и принадлежность)

Краткое описание аварии с указанием даты и времени суток, общая характеристика разрушений зданий, элементов, конструкций, повреждений технологического оборудования и т.п., количество пострадавших и другие данные, характеризующие аварию:
Состояние объекта до аварии (срок эксплуатации, технические характеристики эксплуатируемого оборудования, дата последнего капитального ремонта с указанием общей характеристики проведенных работ, квалификация обслуживающего персонала, уровень организации производственного и технологического процессов и другие данные, определяющие состояние объекта):
Краткая характеристика обстоятельств, при которых произошла авария (погодные условия, техническое состояние объекта в целом, элементов, конструкций, рабочие режимы оборудования и др.):
Перечень мероприятий, направленных на устранение аварийной ситуации, с указанием потребности материально-технических средств и сроков их выполнения:
Предполагаемые причины аварии (выявленные конструктивные недостатки, недостатки средств обеспечения безопасности, несовершенство технологии или ее нарушение, низкий уровень организации работ, недисциплинированность исполнителей и т.д.):
Последствия аварии (экономический ущерб, характер экологических последствий и т.д.):

Председатель комиссии ___________________________/ _______________________/
                              (подпись)                     (ФИО)
Члены комиссии:       ___________________________/ _______________________/
                              (подписи)                     (ФИО)

"___" _________________ 20___ г.