Приложение к Приказу от 29.02.2012 г № 8-ПР

В государственную инспекцию Гостехнадзора _________________________________
                                 Заявление
Я, ________________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
предоставляя нижеследующие документы, прошу _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложения: _______________________________________________________________
            _______________________________________________________________
            _______________________________________________________________
                      Сведения о собственнике машины
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Пол: _________ Гражданство ____________ Дата рождения _____________________
                                                       (число, месяц, год)
Место рождения: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________ Код _______________________
              (наименование, серия, номер, когда и кем выдан)
Проживающий _______________________________________________________________
              (республика, край, область, район, населенный пункт, улица,
                               дом, корпус, квартира)
___________________________________________________________________________
_________________________
ИНН: __________________________ Почтовый индекс: __________________________
Телефон: ______________________ Доля собственности: _______________________
    Заявитель согласен на обработку, хранение и предоставление персональных
данных  третьим  лицам   Гостехнадзором   Республики   Мордовия   в   целях
осуществления деятельности, предусмотренной Положением.
"___" __________ 20___ г. Заявитель ____________
                                     (подпись)
Сведения о машине
Марка (предприятие-изготовитель) ____ Регистрационный знак ________________
_____________________________________ Назначение __________________________
Год выпуска _________________________ Дата замены двигателя _______________
Заводской номер машины (рамы) _______ Двигатель N _________________________
_____________________________________ Рабочий объем двигателя, куб. см. ___
Мощность кВт _________ (л.с.) _______ Коробка передач N ___________________
Основной ведущий мост (мосты) N _____ Цвет ________________________________
_____________________________________ Код _________________________________
Паспорт машины: ___________________________________________________________
                               (серия, номер, дата выдачи)
Представитель собственника
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ____________ Документ удостоверяющий личность _______________
___________________________________________________________________________
______________________
(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)
Доверенность ______________________________________________________________
                          (когда, кем выдана, номер реестра)
Заявитель согласен на обработку,  хранение  и  предоставление  персональных
данных  третьим  лицам   Гостехнадзором   Республики   Мордовия   в   целях
осуществления деятельности, предусмотренной Положением.
"___" __________ 20___ г. Заявитель ____________
                                     (подпись)

(оборотная сторона)

        Отметка государственного инженера-инспектора Гостехнадзора
                            о принятом решении
___________________________________________________________________________
Выданы: 1. Государственный регистрационный знак: тип ______________________
Сданы:  Код ____________________ N _______________ серия __________________
        2. Свидетельство о регистрации: серия _____________________________
        N _________________________________________________________________
        3. Паспорт машины: ________________________________________________
        серия ______________________________ N ____________________________
        4. Иные документы _________________________________________________
        "____" ___________ 20__ г.       Подпись заявителя ________________
                 Подпись инженера-инспектора Гостехнадзора ________________