Приложение к Приказу от 29.02.2012 г № 8-ПР

В государственную инспекцию Гостехнадзора _________________________________
___________________________________________________________________________
от ________________________________________________________________________
           (полное наименование юридического лица -собственника
___________________________________________________________________________
                      машины и его юридический адрес)
ИНН ______________________ Почтовый индекс ____________ Тел. ______________
ОГРН ____________________________________ КПП _____________________________
                                 Заявление
Просим ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на основании следующих прилагаемых к заявлению документов
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                               Данные машины
Год выпуска _________________________       Завод изготовитель ____________
Рабочий объем двигателя, куб. см. _______   _______________________________
Заводской номер машины (рамы) ___________   Мощность кВт (л.с.) ___________
_________________________________________   Двигатель N ___________________
Основной ведущий мост (мосты) N _________   Коробка передач N _____________
_________________________________________   Паспорт машины: серия _________
Цвет ____________________________________   N _____________________________
Дата замены двигателя ___________________
Оформление доверятся произвести ___________________________________________
                                          (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
   наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем,
                                когда выдан
подпись руки которого ________________________________________ удостоверяем
Руководитель предприятия __________________________________________________
Главный бухгалтер _________________________________________________________
М.П. "____" ______________ 20___ г.
Заявитель согласен на обработку,  хранение  и  предоставление  персональных
данных  третьим  лицам   Гостехнадзором   Республики   Мордовия   в   целях
осуществления деятельности, предусмотренной Положением.
"___" __________ 20___ г. Заявитель ____________
                                     (подпись)

(оборотная сторона)

Отметка  государственного  инженера-инспектора  Гостехнадзора  о   принятом
решении
___________________________________________________________________________
Выданы: 1. Государственный регистрационный знак: тип ______________________
Сданы:  Код ____________________ N _______________ серия __________________
        2. Свидетельство о регистрации: серия _____________________________
        N _________________________________________________________________
        3. Паспорт машины: ________________________________________________
        серия ______________________________ N ____________________________
        4. Иные документы _________________________________________________
        "____" ___________ 20__ г.
Подпись доверенного лица ______________________
Подпись инженера-инспектора
Гостехнадзора _____________