Приложение к Приказу от 28.03.2012 г № 418
В оргкомитет республиканского конкурса
"Учитель года Республики Мордовия - 2012"
│ │ Информационная карта участника финала
│ │ республиканского конкурса "Учитель года
│фотопортрет│ Республики Мордовия - 2012" ---
│ 4 x 6 см │ ___________________________________
│ │ (фамилия)
│ │ ___________________________________
│ │ (имя, отчество)
│ │ (_________________________________)
│ │ (субъект Российской Федерации)| 1. Общие сведения | |
| Муниципальный район Республики Мордовия | |
| Населенный пункт | |
| Дата рождения (день, месяц, год) | |
| Место рождения | |
| Адрес личного сайта, блога и т.д., где можно познакомиться с участником и публикуемыми им материалами | |
| Адрес школьного сайта в Интернете | |
| 2. Работа | |
| Место работы (наименование образовательного учреждения в соответствии с уставом) | |
| Занимаемая должность | |
| Преподаваемые предметы | |
| Классное руководство в настоящее время, в каком классе | |
| Общий трудовой и педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты) | |
| Квалификационная категория | |
| Почетные звания и награды (наименования и даты получения) | |
| ПОСЛУЖНОЙ СПИСОК (МЕСТА И СРОКИ РАБОТЫ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 10 ЛЕТ) | |
| ПРЕПОДАВАТЕЛЬСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО СОВМЕСТИТЕЛЬСТВУ (МЕСТО РАБОТЫ И ЗАНИМАЕМАЯ ДОЛЖНОСТЬ) | |
| 3. Образование | |
| Название и год окончания учреждения профессионального образования | |
| Специальность, квалификация по диплому | |
| Дополнительное профессиональное образование за последние три года (наименования образовательных программ, модулей, стажировок и т.п., места и сроки их получения) | |
| ЗНАНИЕ ИНОСТРАННЫХ ЯЗЫКОВ (УКАЖИТЕ УРОВЕНЬ ВЛАДЕНИЯ) | |
| Ученая степень | |
| НАЗВАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ (РАБОТ) | |
| ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ (В Т.Ч. БРОШЮРЫ, КНИГИ) | |
| 4. Общественная деятельность | |
| Участие в общественных организациях (наименование, направление деятельности и дата вступления) | |
| Участие в деятельности управляющего (школьного) совета | |
| УЧАСТИЕ В РАЗРАБОТКЕ И РЕАЛИЗАЦИИ МУНИЦИПАЛЬНЫХ, РЕГИОНАЛЬНЫХ, ФЕДЕРАЛЬНЫХ, МЕЖДУНАРОДНЫХ ПРОГРАММ И ПРОЕКТОВ (С УКАЗАНИЕМ СТАТУСА УЧАСТИЯ) | |
| 5. Семья | |
| СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ (ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО И ПРОФЕССИЯ СУПРУГА) | |
| ДЕТИ (ИМЕНА И ВОЗРАСТ) | |
| 6. Досуг | |
| ХОББИ | |
| СПОРТИВНЫЕ УВЛЕЧЕНИЯ | |
| СЦЕНИЧЕСКИЕ ТАЛАНТЫ | |
| 7. Контакты | |
| Рабочий адрес с индексом | |
| Домашний адрес с индексом | |
| Рабочий телефон с междугородним кодом | |
| Домашний телефон с междугородним кодом | |
| Мобильный телефон с междугородним кодом | |
| Рабочая электронная почта | |
| Личная электронная почта | |
| 8. Документы | |
| Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) | |
| ИНН | |
| Свидетельство пенсионного государственного страхования | |
| 9. Профессиональные ценности | |
| Педагогическое кредо участника | |
| Почему нравится работать в школе | |
| Профессиональные и личностные ценности, наиболее близкие участнику | |
| В чем, по мнению участника, состоит основная миссия победителя конкурса "Учитель года Республики Мордовия 2012" | |
| 10. Приложения | |
| Подборка цветных фотографий: 1. Портрет 9 x 13 см; 2. Жанровая (с учебного занятия, внеклассного мероприятия, педагогического совещания и т.п.); 3. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЖАНРОВЫЕ ФОТОГРАФИИ (НЕ БОЛЕЕ 5) | Представляется на компактдиске в формате JPEG ("*.jpg") с разрешением не менее 300 точек на дюйм без уменьшения исходного размера |
| ИНТЕРЕСНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ УЧАСТНИКЕ, НЕРАСКРЫТЫЕ ПРЕДЫДУЩИМИ РАЗДЕЛАМИ (НЕ БОЛЕЕ 500 СЛОВ) | |
| НЕ ПУБЛИКОВАВШИЕСЯ РАНЕЕ АВТОРСКИЕ СТАТЬИ И РАЗРАБОТКИ УЧАСТНИКА, КОТОРЫЕ ОН ХОТЕЛ БЫ ОПУБЛИКОВАТЬ В СРЕДСТВАХ МАССОВОЙ ИНФОРМАЦИИ | ПРЕДСТАВЛЯЕТСЯ НА КОМПАКТДИСКЕ В ФОРМАТЕ DOC ("*.DOC") В КОЛИЧЕСТВЕ НЕ БОЛЕЕ ПЯТИ |
--------------------------------
<1> Информационная карта должна быть сброшюрована и дополняться компакт-диском с электронной копией информационной карты и приложениями согласно разделу 11. Электронная версия карты размещается на сайте конкурса.
<2> Поля информационной карты, выделенные курсивом, не обязательны для заполнения.
Правильность сведений, представленных в информационной карте, подтверждаю:
____________________________ (____________________________________________)
(подпись) (фамилия, имя, отчество участника)
"___" ___________ 20__ г.