Приложение к Постановлению от 01.06.2012 г № 321

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Год, число и месяц рождения ____________________________________________
3. Занимаемая должность на момент  аттестации  и  дата  назначения  на  эту
должность _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени, ученого
звания ____________________________________________________________________
                    (какое учебное заведение окончил, когда,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       специальность и квалификация, ученая степень, ученое звание)
5. Сведения о повышении квалификации за  последние  5  лет  до  прохождения
аттестации (место обучения, проблема, год) ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Стаж педагогической работы (работы по специальности) ___________________
7. Общий трудовой стаж ____________________________________________________
8. Краткая оценка деятельности руководящего работника  (в  т.ч.  выполнения
рекомендаций предыдущей аттестации) _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Рекомендации районной аттестационной комиссии __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Решение районной аттестационной комиссии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Количественный состав аттестационной комиссии _________________________
На заседании присутствовало ______________ членов аттестационной комиссии
12. Количество голосов за ________, против _________
13. Примечания ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель районной
аттестационной комиссии      ____________________________________________
                                 (подпись)      (расшифровка подписи)
Заместитель председателя
районной аттестационной
комиссии                     _______________ _____________________________
                                (подпись)        (расшифровка подписи)
Секретарь районной
аттестационной комиссии      _______________ _____________________________
                                (подпись)        (расшифровка подписи)
Члены районной
аттестационной комиссии      _______________ _____________________________
                                (подпись)        (расшифровка подписи)
                             _______________ _____________________________
                                (подпись)        (расшифровка подписи)
                             _______________ _____________________________
                                (подпись)        (расшифровка подписи)
                             _______________ _____________________________
                                (подпись)        (расшифровка подписи)
                             _______________ _____________________________
                                (подпись)        (расшифровка подписи)
Дата проведения аттестации
"___" ___________ 20__ г.
С аттестационным листом ознакомлен(а) ____________________________________
                                      (подпись педагогического работника,
                                                     дата)
С решением районной аттестационной комиссии:
согласна (согласен) _______________________________;
                              (подпись)
не согласна (не согласен) _________________________
                                  (подпись)