Приложение к Закону от 13.06.2012 г № 42-З Лист
Лист поддержки кандидата выборы главы республики мордовия «____» _____________ 20___ года (дата голосования)
Я, ________________________________________, _________________________,
(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)
______________________________________________________________________,
(статус лица: депутат представительного органа муниципального
образования с указанием наименования представительного органа, с указанием
наименования района, города, иного населенного пункта, где осуществляет
свои полномочия депутат представительного органа муниципального
образования)
поддерживаю выдвижение избирательным объединением _____________________
_________________________________________
(наименование избирательного объединения)
кандидата на должность Главы Республики Мордовия гражданина Российской
Федерации ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
______________, работающего __________________________________________,
(дата рождения) (место работы, занимаемая должность
или род занятий)
проживающего _________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного
населенного пункта, где находится место жительства кандидата)| Фамилия, имя, отчество | Подпись | Дата внесения подписи | Время внесения подписи |
Удостоверительная надпись нотариуса о засвидетельствовании подлинности подписи
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в листе поддержки кандидата, имелась или имеется судимость, в листе поддержки кандидата после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в листе поддержки кандидата, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в листе поддержки кандидата после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.