Приложение к Приказу от 18.06.2012 г № 203

___________________________________________________________________________
                               ФИО заявителя
___________________________________________________________________________
                              Адрес заявителя
___________________________________________________________________________
                Тип, серия, номер и дата выдачи документа,
                    удостоверяющего личность, кем выдан

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить (перерассчитать):
___________________________________________________________________________
                         Мера социальной поддержки
___________________________________________________________________________
                       Нормативно-правовой документ
___________________________________________________________________________
                    ФИО льготодержателя, дата рождения
___________________________________________________________________________
                         Категория льготодержателя
___________________________________________________________________________
            Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации
    Члены семьи льготодержателя,  участвующие  в  расчете  меры  социальной
поддержки:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения
1.

    Данные  лица,  на  основании  которых  запрашивается  мера   социальной
поддержки:
___________________________________________________________________________
                            ФИО. дата рождения
___________________________________________________________________________
                             Адрес регистрации
    Прошу  перечислять  меры  социальной  поддержки   в   соответствии   со
следующими реквизитами:
___________________________________________________________________________
                              ФИО получателя
___________________________________________________________________________
                        На почту, на расчетный счет
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами,  влекущими  изменение  (прекращение)
выплаты и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении.
Дата "___" _____________ 20___ г.                     _____________________
                                                        Подпись заявителя

Продолжение приложения 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по назначению и выплате ежемесячного
пособия по уходу за ребенком
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N _____
Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование

    Дата "___" _____________ 20___ г.           ___________________________
                                                Подпись ответственного лица

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N _____
Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование

    Дата "___" _____________ 20___ г.           ___________________________
                                                Подпись ответственного лица