Приложение к Приказу от 25.06.2012 г № 31-ПР

В Государственную инспекцию гостехнадзора _________________________________
от_________________________________________________________________________
наименование владельца, адрес
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Для организаций Российской Федерации, физического лица Российской Федерации
(при наличии):

ОГРН

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐


ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу _____________________________________________________________________
указать суть просьбы (зарегистрировать, выдать талон-допуск,
перерегистрировать, снять с учета)
___________________________________________________________________________
указывается наименование аттракциона, марка
на основании следующих прилагаемых к заявлению документов: ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные об аттракционе:
Наименование (вид) ________________________________________________________
Заводской номер аттракциона ______________________ Год изготовления _______
Паспорт (формуляр) на аттракцион серия ________________ N _________________
кем выдан ________________________________________________________________,
когда ____________________
Местонахождение аттракциона _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Предприятие-изготовитель __________________________________________________
(полное наименование, юридический адрес)
___________________________________________________________________________
Заключение
специализированной организации
о техническом состоянии аттракциона
___________________________________________________________________________
Наименование организации выдавшей заключение,
ее юридический адрес (телефон)
___________________________________________________________________________
Номер, дата выданного заключения __________________________________________
Акт о приемке аттракциона после завершения монтажа N __ Дата "__"___ 20_ г.
Сведения верны ____________________________     ___________________________
(подпись владельца (представителя)     (расшифровка подписи)
Оформление доверяется провести ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем,
когда выдан)
подпись руки которого ________________________________________ удостоверяем

Руководитель _____________________________________________________
Главный бухгалтер ________________________________________
М.П.
"______"_________________ 20____ г.
(оборотная сторона)
Отметка государственного инженера-инспектора
о принятом решении

___________________________________________________________________________
Выданы:      1. Свидетельство о регистрации
Сданы:       аттракциона серия ____________    N __________________________
2. Талон-допуск серия ___________    N __________________________
Государственный инженер-инспектор__________________________________________
_________________ _______________________ "____" __________ 20_____ г
    подпись                ФИО
Подпись заявителя в получении _____________________________________
"______" _________________ 20____ г.