Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 228 Заявка

_____________________________ (ф.и.о.) заявка

___________________________________________________________________________
   (наименование специализированной службы по вопросам похоронного дела)

просит предоставить субсидию на возмещение затрат на погребение:
если умерший не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являлся пенсионером, а также в случае рождения мертвого ребенка по истечении 196 дней беременности
в количестве _______ человек на сумму _______ руб. (_______ рублей);
в случае рождения мертвого ребенка по истечении 196 дней беременности
в количестве _______ человек на сумму _______ руб. (_______ рублей);
если умерший являлся реабилитированным
в количестве _______ человек на сумму _______ руб. (_______ рублей);
Итого: ________________________ руб. (______________________рублей).
Приложение:
1.
2.
3.

_______________________                   _____________________________
       (подпись)                                    (Ф.И.О.)

М.П.