Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 228

                                        Директору ГКУ "Соцзащита по _______
                                        ___________________________________
                                        (наименование муниципального района
                                                городского округа)
                                        ___________________________________
                                        (Ф.И.О. директора государственного
                                               казенного учреждения)
                                        ___________________________________
                                                 (Ф.И.О заявителя)
                                        ___________________________________
                                        (адрес места жительства, контактный
                                                  номер телефона)

                                 заявление
    Прошу Вас предоставить социальное пособие на погребение _______________
_____________________ умершего "_______" ______________ 20___ г.
  (Ф.И.О. умершего)             (число)     (месяц)
    Приложение:
    1.
    2.
    3.
    ________________                 ______________________________________
         (дата)                          (подпись/расшифровка подписи)