Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 227 Заявление

Заявление вкладчика (акционера), имеющего право на получение компенсации

В уполномоченную организацию     Министерство социальной защиты населения
                                            Республики Мордовия
                              (указать название уполномоченной организации)
Прошу включить меня в списки  вкладчиков  (акционеров),  имеющих  право  на
получение компенсаций, производимых Федеральным общественно-государственным
фондом по защите прав вкладчиков и акционеров
                   I. О себе сообщаю следующие сведения:
1.1. Фамилия, Имя, Отчество _______________________________________________
1.2. Дата рождения, место рождения ________________________________________
1.3. Место жительства _____________________________________________________
1.4  Паспорт: серия ___________ номер _______ выдан "___" ______________ г.
кем выдан ____________________ код подразделения __________________________
1.5. Номер  текущего  банковского  счета  вкладчика  (реквизиты   отделения
банка), на который будет перечислена Выплата ______________________________
1.6. Фамилия,  имя,  отчество  вкладчика  (акционера),  имевшего  право  на
получение компенсации,  за  которого  в  соответствии  с  п. 2.2.  Порядка,
вкладчик (акционер) имеет право на получение компенсации
II. Обязательства обществ (организаций), включенных  в  реестр  юридических
лиц и индивидуальных предпринимателей:
2.1. Полное   наименование   юридического    лица    или    индивидуального
предпринимателя
  Сумма вклада              Сумма выплат              Сумма остатка
_________________ руб. ______________________ руб. ___________________ руб.
Документы,   подтверждающие    обязательства    юридического    лица    или
индивидуального предпринимателя
2.2. Полное   наименование   юридического    лица    или    индивидуального
предпринимателя
  Сумма вклада              Сумма выплат              Сумма остатка
_________________ руб. ______________________ руб. ___________________ руб.
Документы,   подтверждающие    обязательства    юридического    лица    или
индивидуального предпринимателя
На дату подачи настоящего Заявления мне произведены компенсационные выплаты
(вносятся сведения обо всех произведенных компенсациях) в сумме ___________
_______________________ руб.
2.3. Размер  выплат  (произведенных  компанией,  ликвидационной  комиссией,
конкурсным управляющим, судом, местной администрацией) ____________________
Выражаю  свое  согласие  на  обработку,   включая   сбор,   систематизацию,
накопление, хранение,  уточнение,  использование,  в  том  числе  передачу,
обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных, в период
осуществления компенсационных выплат.
Дата принятия заявления
"___" _____________ 20__ г.
                          подпись заявителя            расшифровка подписи
  должность лица,           подпись лица,              расшифровка подписи
принявшего заявление     принявшего заявление