Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 227 Заявление

Заявление вкладчика (акционера), имеющего право на получение компенсации

В уполномоченную организацию Министерство социальной защиты населения
Республики Мордовия
(указать название уполномоченной организации)
Прошу включить меня в списки вкладчиков (акционеров), имеющих право на
получение компенсаций, производимых Федеральным общественно-государственным
фондом по защите прав вкладчиков и акционеров
I. О себе сообщаю следующие сведения:
1.4. Фамилия, Имя, Отчество Иванов Иван Иванович
1.5. Дата рождения, место рождения 03.05.1932 п. Атяшево МАССР
1.6. Местожительства 430000, г. Саранск ул. Попова, 1-1. т.д. 320084.
сот. 8-927-754-22-11
1.4 Паспорт: серия 9400 номер 555556 выдан "01" января 2000 г.
кем выдан Пролетарским РОВД г. Саранска, код подразделения 182-007
1.5. Номер текущего банковского счета вкладчика (реквизиты отделения
банка), на который будет перечислена Выплата 01050748293345267135/01
СБ РФ N 4445
1.6. Фамилия, имя, отчество вкладчика (акционера), имевшего право на
получение компенсации, за которого в соответствии с п. 2.2. Порядка,
вкладчик (акционер) имеет право на получение компенсации Иванова Тамара
Федоровна
II. Обязательства обществ (организаций), включенных в реестр юридических
лиц и индивидуальных предпринимателей:
2.1. Полное наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя АОЗТ "Русский Дом Селенга"
Сумма вклада Сумма выплат Сумма остатка
10000 руб. 1000 руб. 9000 руб.
Документы, подтверждающие обязательства юридического лица или
индивидуального предпринимателя
2.2. Полное наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя
Сумма вклада Сумма выплат Сумма остатка
400 руб. нет руб. 400 руб.
Документы, подтверждающие обязательства юридического лица или
индивидуального предпринимателя
На дату подачи настоящего Заявления мне произведены компенсационные выплаты
(вносятся сведения обо всех произведенных компенсациях) в сумме 1000 руб.
2.3. Размер выплат (произведенных компанией, ликвидационной комиссией,
конкурсным управляющим, судом, местной администрацией) ____________________
Выражаю свое согласие на обработку, включая сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, использование, в том числе передачу,
обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных, в период
осуществления компенсационных выплат.
Дата принятия заявления
"___" _____________ 20__ г.
подпись заявителя расшифровка подписи
должность лица, подпись лица, расшифровка подписи
принявшего заявление принявшего заявление