Приложение к Постановлению от 06.07.2012 г № 349
Главе администрации
Старошайговского муниципального района
Республики Мордовия
______________________________________
______________________________________
Ф.И.О. паспортные данные физического
______________________________________
лица или полное наименование
______________________________________
организации - для юридических лиц
______________________________________
почтовый индекс и адрес, телефон
ЗАЯВЛЕНИЕ
О переводе жилого (нежилого) помещения
в нежилое (жилое) помещение
Место нахождения помещения: _______________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской
___________________________________________________________________________
Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,
___________________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) помещения: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
(перевод жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое)
___________________________________________________________________________
помещение с последующей (перепланировкой, переустройством
или производством иных работ)
помещения, занимаемого на основании _______________________________________
(права собственности, владения)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки и (или) производства иных работ.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ____________ 20___ г.
по "___" __________ 20___ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по _________
часов в __________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переводимое помещение)
__________________________________________________________ на _____ листах;
(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
переводимого помещения (в случае если переустройство и (или) перепланировка
требуется для обеспечения использования такого помещения в качестве жилого
или нежилого помещения) на _____ листах;
3) план переводимого помещения с его техническим описанием (в случае если
переводимое помещение является жилым, технический паспорт такого помещения)
на _______ листах;
4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение.
Подписи лиц, подавших заявление
"___" ____________ 200__ г. ___________________ ___________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"___" ____________ 200__ г. ___________________ ___________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)