Приложение к Приказу от 31.07.2012 г № 345

                                        ___________________________________
                                        (ГУ по социальной защите населения)
                                        от ________________________________
                                                          (ФИО)
                                           Зарегистрированного по адресу
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        Паспорт серия ________ N __________
                                        Дата выдачи _______________________
                                        Кем выдан _________________________
                                        Дата рождения _____________________
                                        Телефон ___________________________

                                 Заявление
                  о предоставлении государственной услуги
    Прошу предоставить моему ребенку ______________________________________
                                                  (ФИО ребенка)
________ года рождения путевку в __________________________________________
                                 (наименование оздоровительного учреждения)

К заявлению прилагаю:
1.__________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________
4.__________________________________________________________________
5.__________________________________________________________________
дата __________________ подпись ______________________

                           Расписка-уведомление
    Заявление и др. документы гражданина __________________________________
    Принял _______________ Рег. номер заявления ___________________________
    Дата _________________________ подпись инспектора _____________________