Приложение к Приказу от 07.08.2012 г № 990 Программа

В орган опеки и попечительства
__________________________________________
(муниципального района, городского округа)
от _______________________________________
(Ф.И.О гражданина)

Заявление
гражданина, выразившего желание
стать опекуном или попечителем, усыновителем,
об обучении по Программе подготовки лиц, желающих
принять на воспитание в свою семью ребенка,
оставшегося без попечения родителей
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
Контактные телефоны: ______________________________________________________
Прошу:

включитьменявсоставгруппыдляпрохожденияобученияпо

 подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью  ребенка,
оставшегося без попечения родителей, с "___" _______________ 20___ г.
по "___" ____________ 20___ г.

направитьменяв____________________________________________________

                               (наименование организации)
для  прохождения  обучения  по  Программе  подготовки  лиц,  желающих
принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения
родителей, с "___" ___________ 20___ г. по "___" ___________ 20___ г.
Даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
____________________________________
(подпись, дата)