Приложение к Закону от 29.01.2004 г № 18-З
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
__________________________________________________________________
(наименование муниципального образования, где проводится сбор
подписей участников местного референдума)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу,
выступившую с инициативой проведения местного референдума с
вопросом (вопросами) "__________________________________________",
зарегистрированную _______________________________________________
(наименование органа, выдавшего регистрационное
_________________________________________________________________.
свидетельство)
Регистрационное свидетельство N ____, выданное "___" ________.
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год
рождения |
Адрес
места
жительства |
Паспорт или
заменяющий
его
документ
(серия и
номер) |
Дата
внесения
подписи |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяем:
Лицо, собиравшее подписи: ____________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места
__________________________________________________________________
жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего
__________________________________________________________________
его документа лица, собиравшего подписи)
______________________________
(подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,
__________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа
__________________________________________________________________
уполномоченного представителя инициативной группы по проведению
__________________________________________________________________
местного референдума)
________________________________
(подпись и дата ее внесения)