Приложение к Постановлению от 23.08.2012 г № 3035

Раздел 1 (заполняется гражданином)
Сведения о гражданине
(на дату заполнения) ______________________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество)
Пол ______________ Дата рождения __________________________________________
                                        (число, месяц, год рождения)
Место рождения ____________________________________________________________
                      (республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство _______________________________________________________________
Семейное положение ________________________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания _________________________________
___________________________________________________________________________
                      (с указанием почтового индекса)
Номер контактного телефона (факса) ________________________________________
                                      (с указанием междугородного кода)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
                                               (вид документа)
Серия _________________________________________ Номер _____________________
                            (кем и когда выдан)
Заключение  о  возможности  быть  усыновителем,   опекуном   (попечителем),
приемным  родителем  (заключение  об  условиях  жизни  и  возможности  быть
усыновителем - для иностранных граждан) подготовлено:
___________________________________________________________________________
                           (наименование органа)
___________________________________________________________________________
Дата ______________________________________ Номер _________________________
Информация о  ребенке  (детях),  которого  гражданин  желал  бы  усыновить,
принять   под   опеку   (попечительство),   в   приемную   семью    (нужное
подчеркнуть)<*>
Пол ___________ Возраст от _______________ до ____________ лет
Состояние здоровья ________________________________________________________
Внешность: цвет глаз _________________________ цвет волос _________________
Иные пожелания ____________________________________________________________
Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою
семью _____________________________________________________________________
"___" ________ 20___ г.
подпись гражданина
Раздел 2 (заполняется оператором государственного  банка  данных  о  детях,
оставшихся  без  попечения  родителей  (наименование  органа,  выполняющего
функции оператора государственного банка данных о детях)
___________________________________________________________________________
                            (номер анкеты) <**>
Фамилия, имя, отчество гражданина _________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания _________________________________
Дата постановки на учет
___________________________________________________________________________
                          (число, месяц, год)
Фамилия сотрудника  регионального  (федерального)  банка  данных  о  детях,
документировавшего информацию о гражданине ________________________________
Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину для посещения
выбранного им ребенка, и принятом им решении
Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________
Наименование учреждения ___________________________________________________
Дата выдачи направления ___________________________________________________
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с
указанием причин отказа ___________________________________________________
    Информация о прекращении учета сведений о гражданине
    Дата  подачи  документов  в  суд  при  усыновлении,  в  орган  опеки  и
попечительства при оформлении  опеки  (попечительства),  создании  приемной
семьи "___" ______ 20__ г.
    Реквизиты  документа  о  вынесении  решения  о   передаче   ребенка  на
воспитание   в  семью   (решение   суда,   постановление  органа   местного
самоуправления, договор о создании приемной семьи)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого заключен
                                 договор)
    "___" ________ 20__ г. N ______
    (дата вынесения решения)
    Причина прекращения учета сведений о гражданине _______________________
    Дата прекращения учета ________________________________________________

--------------------------------
<*> В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей заполняется отдельно на каждого ребенка.
<**> Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют номер, отличающийся индексом "а". Например: анкета гражданина Иванова имеет номер "34", анкета его супруги гражданки Ивановой - номер "34а".
Анкета гражданина Российской Федерации, постоянно проживающего за пределами Российской Федерации, иностранного гражданина или лица без гражданства имеет номер, отличающийся индексом "и".