Приложение к Постановлению от 20.09.2012 г № 3248
Главе Администрации
городского округа Саранск
____________________________
(наименование организации)
(Ф.И.О. полностью, адрес,
паспорт, телефон)
(номер свидетельства для ИП)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке
жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
___________________________________________________________________________
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
___________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять
их интересы)Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона;
- для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ____________________________________
(указывается полный адрес: субъект
___________________________________________________________________________
Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности, договора
найма, договора аренды -
нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.Срок производства ремонтно-строительных работ с __________ по _________ часов "____" ______________ 20___ г. по "_____" _____________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по _________ часов в ______________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "_____" __________________ 20 г. N __________:
Продолжение приложения 1
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Перечень документов:
1) ____________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
___________________________________________________________________________
на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:
_______________________________________________ на ___ листах;
подлинник или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на _________ листах;
3) технический паспорт Саранским отделением филиала ФГУП
"Ростехинвентаризация" по РМ (ул. Республиканская, 46, тел.: 24-22-04,
режим работы - понедельник - пятница 9.00 - 16.30, перерыв 13.00 - 14.00);
переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения (предоставляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом, котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на _____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на _____ листах (при необходимости);
6) иные документы: ____________________________________________________
(доверенности, выписки из устава, копия паспорта
(для физических лиц) и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"__" _______ 20_ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" _______ 20_ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным
лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "____" _________________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления ________________________________
Выдана расписка в получении документов "____" _________________ 20__ г.
Расписку получил "____" _________________ 20__ г.
________________________________
(подпись заявителя)
___________________________________________________________________________
ФИО (должностного лица, принявшего заявление) (подпись)