Приложение к Постановлению от 16.10.2012 г № 3469

    1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
    2. Год рождения _____ Адрес ___________________________________________
    3. Паспорт ____________________________________________________________
    4. Номер пенсионной книжки ___________ образование ____________________
    5. Группа инвалидности ________________________________________________
    6. Наличие льгот (вид льготы, сумма) __________________________________
    7. Категория семьи ____________________________________________________
    8. Совокупный доход семьи (в месяц) ___________________________________
    9. Среднедушевой доход семьи (в месяц) ________________________________
    10. Стаж работы _______________________________________________________
    11. Место работы (должность) __________________________________________
                                       (неработающим указать причину,
                                         по которой они не работают)
    _______________________________________________________________________
    12. Состав семьи: _____________________________________________________

Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения	Дата рождения	Где работает или учится	Размер з/п, пенсии, пособия

    13. Характеристика жилищно-бытовых условий: ___________________________
        а) частный  дом,  благоустроенная  квартира,   общежитие,   частная
           квартира;
        б) наличие комнат __________ Жилая площадь ________________________
    14. Начисление за ЖКУ в месяц (руб.) __________________________________
    15. Наличие субсидии на оплату ЖКУ (руб.) _____________________________
    16. Наличие задолженности по оплате ЖКУ _______________________________
                                                    (указать сумму)
    17. Причина неуплаты платежей за ЖКУ __________________________________
    18. Когда, кем и в каком размере оказывалась социальная помощь ________
    _______________________________________________________________________
    19. В какой помощи нуждается семья ____________________________________
    20.  Дополнительные сведения об обследуемом ___________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    Должность, Ф.И.О. лица, заполнившего
    социальный паспорт ____________________________________________________
    Руководитель:
    м.п.