Приложение к Приказу от 19.10.2012 г № 459
Директору государственного казенного
учреждения "Социальная защита населения
по _____________________________ району
Республики Мордовия"
от ____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
_______________________________________
Номер и серия паспорта,
кем и когда выдан
_______________________________________
Дата рождения
_______________________________________
Домашний адрес
_______________________________________
телефон
_______________________________________
Форма заявления
о назначении ежемесячной компенсации
на питание с молочной кухни для детей
до 3 лет, воспитывающихся в семьях граждан,
постоянно проживающих на территориях зон проживания
с льготным социально-экономическим статусом
Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию в соответствии с п. 6
ст. 19 Закона РФ от 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной защите граждан,
подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС", в связи с проживанием в _____________________________________________
(населенный пункт)
расположенной(ом) на территории зоны проживания с льготным
социально-экономическим статусом.
Доставку ежемесячной компенсации прошу осуществить через организацию
почтовой связи ____________________________________________________________
Перечислить в _____________________________________________________________
(наименование банка или иной кредитной организации)
на счет N _________________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
"___" ___________ 201_ г. _____________________________
(подпись заявителя)продолжение Приложения 2
ОБЯЗАТЕЛЬСТВО
Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в ГКУ "Социальная защита населения по _________________________ району Республики Мордовия (городскому округу Саранск)" о фактах, влияющих на назначение ежемесячной компенсации:
о регистрации по новому месту жительства или о наступлении других обстоятельств, влияющих на изменения в выплате.
В случае невыполнения указанных обязательств, повлекших за собой переплату, обязуюсь возместить излишне выплаченные мне суммы.
Документы принял: "___" __________ 20__ г.
Зарегистрировано N ______________________ _____________________
(подпись специалиста)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. ___________________________
приняты "___" __________ 20__ г.
подпись ______________________