Приложение к Постановлению от 23.10.2012 г № 959

Регистрационный N ______
__________________ 20___ г.                    Заявитель __________________
                                               ____________________________
                                               Адрес ______________________
                                               ____________________________
                                               Телефон ____________________
                                               Паспортные данные __________
                                               ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Фамилия, имя, отчество, год и место рождения лица, о котором запрашивается справка
2. О чем запрашивается архивная справка
3. Куда и для какой цели запрашивается архивная справка (адрес, по которому выслать справку)
4. что имеете сообщить дополнительно?

Подпись заявителя ____________________________________
Дата заявления _______________________________________
Выявление проводилось: Ф. ___, Оп. ___, Д. ___, ЛЛ.
Исполнитель