Приложение к Приказу от 30.10.2012 г № 1248 Анкета

Анкета-заявка на участие во всероссийском юниорском лесном конкурсе «Подрост» («За сохранение природы и бережное отношение к лесным богатствам»)

1. Название работы: _______________________________________________________
2. Номинация: _____________________________________________________________
3. Фамилия, имя отчество автора (полностью) _______________________________
5. Дата рождения: _________________________________________________________
6. Домашний адрес (с индексом) ____________________________________________
7. Место учебы (общеобразовательное учреждение, класс) ____________________
8. Учреждение, направляющее работу  (полное  название,  адрес  с  индексом,
телефон, факс, E-mail) ____________________________________________________
9. Объединение обучающихся (школьное лесничество, кружок, клуб и т.п.) ____
___________________________________________________________________________
10. Фамилия, имя, отчество руководителя и консультанта работы (если
имеются) __________________________________________________________________
11. Должность, место работы руководителя __________________________________
Примечание:
Дата заполнения "___" ___________ 201__ г.             Подпись ____________