Приложение к Приказу от 30.10.2012 г № 1247
Номинация _________________________________________________________________
Ф.И.О. участника (полностью) ______________________________________________
Домашний почтовый адрес (с индексом), контактный телефон __________________
Место учебы, класс ________________________________________________________
Сведения о руководителе, творческом консультанте (если имеются):
Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
должность _________________________________________________________________
Наименование базового учреждения, его точный адрес, контактные телефоны,
факс, электронная почта ___________________________________________________
Название работы ___________________________________________________________
Вид работы и техника исполнения ___________________________________________
Подпись руководителя (если имеется) _______________________________________