Приложение к Постановлению от 07.12.2012 г № 340 Порядок

                                ___________________________________________
                                              (ФИО заявителя)
                                ___________________________________________
                                        (адрес заявителя, телефон)
                                ___________________________________________
                                (тип, серия, номер и дата выдачи документа,
                                   удостоверяющего личность, кем выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне компенсацию разницы между тарифами по тепловой энергии ОАО "Мордовская электротеплосетевая компания" и тарифами Рузаевского производственного участка Дирекции по тепловодоснабжению - структурного подразделения Куйбышевской железной дороги - филиала ОАО "РЖД", и по холодной воде ООО "Рузвода" и Рузаевского производственного участка Дирекции по тепловодоснабжению - структурного подразделения Куйбышевской железной дороги - филиала ОАО "РЖД".
Компенсацию прошу перечислять по следующим реквизитам:

___________________________________________________________________________
                   (наименование кредитной организации)
___________________________________________________________________________
             (данные банковского счета либо банковской карты)
    "___" ____________ 201__ г.                     _______________________
                                                      (подпись заявителя)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N _____
Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование

    "___" ___________ 201__ г             _________________________________
                                          (должность и подпись специалиста)