Приложение к Постановлению от 29.12.2012 г № 4286

Наименование родника ______________________________________________________
Адрес участка, занятого родником __________________________________________
Фото ______________________________________________________________________
Наименование и юридический адрес хозяйствующего субъекта __________________
___________________________________________________________________________
Адрес и тел. органов санитарно-эпидемиологического надзора ________________
___________________________________________________________________________
Историческая справка ______________________________________________________

1.Характеристика водного объекта
- географическое и административное местоположение родника (родников);
- характер истока (восходящий, нисходящий);
- расход родника (л/сек), дебит;
- температура воды (С);
- качественная характеристика вод по химическому составу;
- использование как источника питьевого водоснабжения;
- наличие зон санитарной охраны;
- хозяйственное использование, режим использования источника местным населением (регулярно, периодически, эпизодически);
- режим функционирования родника;
- схема границ участка, занятого родником.
2.Благоустройство и санитарное состояние территории родника
2.1.Схема расположения объектов благоустройства.
2.2.Перечень объектов, оборудования:

N п/п	Наименование, материал	Дата ввода в эксплуатацию	Организация, осуществляющая обслуживание	Дата замены (ремонта)	Примечание
1	2	3	4	5	6

2.3.Санитарное состояние.
Программа
санитарно-гигиенического обследования шахтного
колодца (согласно СанПиН 2.1.4.1175-02)
1.Область, район, населенный пункт, улица, колодец N, дата обследования.
2.Местонахождение колодца:
2.1.На территории населенного места - на улице, площади, в промежутках между домами, саду, огороде.
2.2.Вне населенного места - на территории животноводческой фермы, птичника, хозяйственного двора, предприятия (учреждения), др.
2.3.На ровном месте, на возвышенном, на склоне, в низине, в овраге или около оврага, на поляне, на берегу водоема.
2.4.Заливает ли колодец во время таяния снегов, сильных дождей, половодья.
3.Сколько домов и жителей обслуживает колодец, радиус обслуживания.
4.Когда построен колодец. Когда последний раз ремонтировался, очищался, дезинфицировался.
5.Тип колодца: срубовой, бетонный, кирпичный, из другого материала.
5.1.Материал сруба: дуб, сосна, ольха и др.
5.2.Высота стенок над уровнем земли.
5.3.Глубина колодца от поверхности земли до дна и до зеркала воды.
5.4.Объем воды в колодце.
5.5.Имеется ли глиняный замок, на какую глубину и толщину.
6.С какого горизонта собирается вода.
7.Состояние внутренней поверхности стенок колодца.
8.Состояние поверхности почвы вокруг колодца:
8.1.Наличие замощения, на каком расстоянии.
8.2.Наличие ската, водоотводной канавы и ограждения.
8.3.Имеется ли корыто для водопоя скота, на каком расстоянии от колодца.
9.Способ подъема воды из колодца: насосом, воротом, журавлем.
10.Имеется ли бадья или ведро (общественное, индивидуальное), подставка для ведер.
11.Наличие крышки, навеса или будки, их состояние.
12.Расстояние от жилых домов, проезжей части дороги, от выгребных туалетов и мусорных ям, навозохранилищ, других источников загрязнения.
13.Источники загрязнения располагаются по рельефу выше или ниже колодца.
14.Характер почвы между колодцем и источником загрязнения (песчаный, глинистый, черноземный).
15.Расход воды в колодце за сутки, вода вычерпывается полностью или нет.
16.Колебания уровня воды в колодце (по временам года, в зависимости от дождей, таяния снега).
17.Данные лабораторных анализов качества воды.
18.Когда и кем проводился последний анализ.
19.Данные о распространении инфекционных заболеваний на территории населенного места.
20.Данные о других заболеваниях населения, которые можно связать с водным фактором (интоксикации).
21.Данные об эпизоотии грызунов и домашних животных в районе, на территории населенного места.
22.Кто проводит надзор за колодцем и отвечает за его санитарное состояние.
23.Общее заключение о санитарно-гигиеническом состоянии колодца и необходимых мероприятиях.
Программа
санитарно-гигиенического обследования трубчатого
колодца (согласно СанПиН 2.1.4.1175-02)
1.Область, район, населенный пункт, улица, дом N, колодец N, дата обследования.
2.Местонахождения колодца: вне населенного места, на территории населенного места, внутри строения.
3.Кому принадлежит колодец (владелец).
4.Сколько домов и жителей обслуживает колодец, радиус обслуживания.
5.Когда построен колодец, когда ремонтировался.
6.Метод проходки: бурение, забивка, копание с добуриванием, др.
7.Глубина колодца, из какого водоносного горизонта извлекается вода.
8.Глубина постоянного уровня воды в колодце от поверхности.
9.Производительность колодца (дебит), самоизливающийся или нет.
10.Изменение уровня воды в течение времени, характер, величина и возможные причины изменения.
11.Материал стенок трубчатого колодца, наличие фильтра, защитной сетки, материал сетки.
12.Устройство оголовка, наличие будки или павильона.
13.Способ подъема воды (ручным или электрическим насосом).
14.Защита от замерзания (вид и характер утепления, изолирующий материал, электрообогрев насоса).
15.Наличие глиняного замка, замощения, водоотводной канавы, подставки под ведра.
16.Источники возможного загрязнения, их расстояние от колодца.
17.Данные лабораторных анализов воды.
18.Когда и кем проводился последний анализ.
19.Кто отвечает за санитарное состояние колодца.
20.Общее заключение о санитарно-гигиеническом состоянии трубчатого колодца и необходимые мероприятия.
Программа
санитарно-гигиенического обследования каптажа
родника (согласно СанПиН 2.1.4.1175-02)
1.Область, район, населенный пункт.
2.Место расположения каптажа. Не заливает ли каптаж во время половодья, сильных дождей, таяния снега.
3.Кому принадлежит каптаж.
4.Сколько домов и жителей обслуживает каптаж, радиус обслуживания.
5.Характер родника.
5.1.Родник восходящий или нисходящий, из какого водоносного горизонта выклинивается родник, степень защищенности от поверхностных загрязнений.
5.2.Количество воды, получаемой с помощью каптажа в сутки.
5.3.Наблюдается ли колебание уровня воды по сезонам года, во время половодья, сильных дождей.
6.Год постройки.
7.Год последнего ремонта.
8.Когда и кем последний раз очищался и дезинфицировался каптаж.
9.Состояние поверхности почвы вокруг каптажа (наличие замощения, водоотводной канавы, ограждения).
10.Наличие павильона или будки.
11.Устройство каптажа:
11.1.Конструкция каптажной камеры, материал стен, герметичность стен, наличие глиняного замка.
11.2.Возможность осветления воды (наличие переливной стенки).
11.3.Наличие переливной и грязевой труб; место отвода воды из переливной и грязевой труб, его замощение, наличие лотка.
11.4.Наличие вентиляционной трубы, ее высота над уровнем грунта, защита вентиляционной трубы.
11.5.Наличие двери и люка с крышкой, возможность организации чистки.
12.Защита от замерзания (вид и характер утепления).
13.Источники возможного загрязнения, их расстояние от каптажа, расположение по рельефу по отношению к каптажу.
14.Данные лабораторных анализов воды. Когда и кем проводился последний анализ.
15.Данные о распространении инфекционных заболеваний в населенном месте.
16.Данные о других заболеваниях населения, связанных с водным фактором (интоксикации).
17.Данные об эпизоотии грызунов и домашних животных в районе, на территории населенного места.
18.Кто осуществляет санитарный надзор и отвечает за санитарное состояние каптажа.
19.Общее заключение о санитарно-гигиеническом состоянии каптажа и необходимых мероприятиях.
3.Характеристика прилегающей к водному объекту территории и ее хозяйственное использование
3.1.. По ландшафтной характеристике:
- геологический возраст и литологическая характеристика водоносных пород (генезис, механический и минералогический состав подстилающих почвы горных пород);
- рельеф (поймы, террасы, прилегающие склоны и другие формы рельефа), описание территории - местоположения родника в рельефе;
- почвы, грунты;
- характеристика природных сообществ, представленных на участке, занятом родником;
- климатические особенности и микроклимат.
3.2.Основные рельефообразующие процессы, в т.ч. плоскостная и линейная эрозия:
- характеристика оврагов и балок (длина, ширина, глубина, густота) и динамика их развития;
- залесенность и закустаренность склонов оврагов и балок;
- интенсивность смыва почвы с прилегающих к водным объектам территорий.
3.3.Характеристика использования земель, распаханность территории по каждому землепользователю (приложения А и Б).
3.4.Выявление и характеристика имеющихся и потенциальных источников сосредоточенных и рассеянных загрязнений (приложение В).