Приложение к Закону от 27.06.2006 г № 41-З

                          ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
            ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ ГОСУДАРСТВЕННОГО СОБРАНИЯ
       РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ "____" _____________ 200__ ГОДА
    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  выдвижение  кандидатом  в
Депутаты  Государственного   Собрания   Республики   Мордовия   от
__________________________________________________________________
            (наименование избирательного объединения)
по _________________________________ одномандатному избирательному
округу N ______ гражданина Российской Федерации __________________
_________________________, родившегося "___" _________ _____ года,
(фамилия, имя, отчество)
работающего _____________________________________________________,
             (место работы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего _____________________________________________________
                             (место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.

    Подписной лист удостоверяю:
__________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер
 паспорта или заменяющего его документа (с указанием наименования
  или кода выдавшего его органа), год рождения (при достижении к
  моменту сбора подписей возраста 18 лет - дополнительно число
   и месяц рождения) лица, собиравшего подписи, его подпись
                         и дата внесения)
    Кандидат _____________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись
                         и дата ее внесения)

Примечания (в изготавливаемом подписном листе текст примечаний не указывается).
1.Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа.
2.В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием этого закона.
3.Исключен
4.Указываются принадлежность кандидата к политической партии, общественному объединению и его статус, если сведения о членстве он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 30 настоящего Закона.