Приложение к Постановлению от 14.02.2013 г № 317 Административный регламент

___________________________________________________________________________
           (наименование учреждения, куда направляется ребенок)
направляется ______________________________________________________________
                               (ф.и.о. ребенка, г.р.)
Диагноз ___________________________________________________________________

Дата ______________________
Подпись специалиста _____________________