Приложение к Постановлению от 07.06.2013 г № 73/539-5

Дополнительные выборы депутата Государственного Собрания Республики Мордовия пятого созыва по Юго-Западному избирательному округу N 24
18 августа 2013 года
ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N 0000

___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
  (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)
включенный(ая) в список избирателей на избирательном участке N ____________
__________________________________________________________________________,
                       (адрес участковой комиссии)
образованном на территории городского округа Саранск  Республики  Мордовия,
Юго-Западный одномандатный избирательный округ N 24,  получил(а)  настоящее
открепительное удостоверение и имеет право принять участие в голосовании на
избирательном  участке,  на  котором  он  (она)  будет  находиться  в  день
голосования.
___________________________________________________________________________
   (председатель, заместитель председателя, секретарь или член комиссии)
___________________________________________________________________________
                          (наименование комиссии)
                                      ___________     _____________________
                                       (подпись)       (фамилия, инициалы)
МП                                         "___" __________________ 2013 г.
                                             (дата выдачи открепительного
                                                     удостоверения)
    Открепительное удостоверение изымается у избирателя по предъявлении его
в день голосования.